一、为什么更新指南？

AHA/ASA每隔几年都会对卒中二级预防指南进行更新，纳入最新的研究进展以期将卒中复发风险保持在一个较低的水平。目前每年复发率为3%-4%。美国耶鲁大学Walter Kernan博士解释，目前已达到历史性最低水平，这一数字是通过以科学为基础的严格的二级预防措施而达到的；目前卒中二级预防领域的研究进展非常迅速，积累了大量新的数据，因此，指南每3-4年都要进行一次更新。

二、指南有哪些更新点？

新指南中增加了营养和睡眠呼吸暂停等新的内容，并对高血压、血脂异常、糖尿病、颈动脉狭窄和房颤等内容进行了更新。

此外，指南还提供了预防卒中复发的各种具体情况的建议，包括主动脉弓动脉粥样硬化、主动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、抗磷脂抗体综合征、镰状细胞病、颅内静脉窦血栓形成和妊娠等多种情况。

为使医生等卫生保健专业人员能够迅速了解指南，文档中列出了详细的表格，介绍了指南更新的具体内容。

1.高血压

高血压是主要危险因素，指南中对卒中患者何时启动或恢复降压治疗进行了阐释。缺血性卒中或TIA患者发病数天后未经治疗时血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗。

2.血脂异常

血脂异常部分也做了相应的修订，以求与2013年11月ACC和AHA发布的胆固醇治疗指南保持一致。指南中去掉了关于烟酸和二甲苯氧庚酸的部分。

3.生活方式和营养

新指南进一步强调了改变生活方式的重要性，包括饮食、运动和体重管理。

新指南强调了营养的重要性，建议如下：

※ 通过营养评估找出营养过剩或营养不良的征象是合理的，营养不良者应该进行营养咨询。

※ 不推荐常规补充某种维生素或复合维生素。

※ 建议减少钠盐摄入，每天小于2.4g，或更低每天小于1.5g。

※ 推荐地中海饮食，包括蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，限制糖类和红肉。

4.颈动脉狭窄和颅内动脉粥样硬化

指南在颈动脉狭窄、房颤、人工心脏瓣膜部分做了重大修改，与美国心脏协会（AHA）和美国胸科医师学会（ACCP）的指南保持一致。在颈动脉狭窄方面有一项新的建议，即在选择颈动脉支架（CAS）或颈动脉内膜剥脱术（CEA）时应考虑年龄因素。因为数据显示，70岁以上老年人手术优于支架，而对于较年轻的患者来说两种方式获益相当。

在颅内动脉粥样硬化部分变化也比较大，提出了两项新的III类推荐：

※ 主要颅内动脉中度狭窄（50%-69%）的卒中或TIA患者不推荐血管成形术或支架术。

※ 事件相关的主要颅内动脉严重狭窄（70%-99%）的患者不推荐使用Wingspan支架系统。

5.无症状脑梗死

另一个变化是提高了对临床无症状脑梗死的影响的认识，无症状脑梗死可通过头颅影像学检查发现，与典型的缺血性卒中危险因素相同，患者未来发生缺血性卒中的风险增加，事实上这部分患者存在未被发现的神经功能缺损的症状。临床医生在诊断无症状脑梗死的时候，应该审视患者是否进行了二级预防。指南编写委员会认为，在卒中的二级预防中无症状脑梗死是一个重要的方面，也是一个全新的问题。

6.指南的其他更新

※ 所有患者都应该通过空腹血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验来筛查糖尿病。

※ 在糖尿病部分的论述进行了扩大，包含部分糖尿病前期的信息。

※ 所有患者都使用体重指数（BMI）进行肥胖的筛查。

※ 建议进行睡眠呼吸暂停的检测，因为卒中或TIA的患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高。

※ 推荐不明原因的卒中患者在发病6个月内进行30天房颤监测。

※ 在非瓣膜病房颤患者的卒中预防中，增加了阿哌沙班（I类）、达比加群（I类）和利伐沙班（II类）作为华法林的替代药物。

※ 强烈反对使用经导管卵圆孔闭合装置治疗不明原因引起的缺血性卒中或TIA，在深静脉血栓形成方面缺乏证据。

※ 指南中去掉了Fabry病章节，因为本病非常罕见，而且对于这种疾病需要更专业的认识。

指南得到了美国神经外科医师联合会（AANS）和神经外科医师大会（CNS）的支持。美国神经病学学会（AAN）肯定了该指南作为神经科医生教育工具的价值。